【新疆渡洲中医医院】临床补液计算&nbs

对标准50kg病人，除外其他所有因素（我将在下面讲到）禁食情况下每天生理需要量为2500－3000ml，下面我讲补液的量和质：量

1.根据体重调剂

2.根据体温37度，每升高一度，多补3－5ml/kg。

3.特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）

质

1.糖，一般指葡萄糖，250－300g

2.盐，一般指氯化钠，4－5g

3.钾，一般指氯化钾，3－4g

4.一般禁食3天内不用补蛋白质，脂肪。大于三天，每天补蛋白质，脂肪。

还要注意

1.根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调剂补液的量和质，固然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。

2.根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改良循环。

3.根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。

4.禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250ml。

5.糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。根据不同情况：a：老年人，即便没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，由于手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。固然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。

下面对标准50kg病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液，具体给一个简单的方案为例：10％GS1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl30ml,（你算一下和我前面讲的是不是吻合）。

补液

(1)制定补液计划

根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划补液计划应包括三个内容：①估计病人入院前可能丢失水的积累量(第一个24小时只补l／2量)②估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量体温每升高1度．每公斤体重应补3～5m／液体）。气管切开呼气散失的液体量：大汗丢失的液体量等。③逐日正常生理需要液体量，200Oml计算

补甚么？

补液的具体内容?根据病人的具体情况选用：

①晶体液(电解质)经常使用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等；②胶体液经常使用：血、血浆、右旋糖酐等③补热量经常使用l0％葡萄糖盐水；④碱性液体经常使用5％碳酸氢钠或112％乳酸钠，用以纠正酸中毒。

怎样补？

具体补液方法：①补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用肢体②补液速度：先快后慢。通常每分钟6O滴．相当于每小时250m1注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度直壁；抢救休克时速度应快．运用甘露醇脱水时速度要快．

(2)安全补液的监护指标

①中心静脉压(CVP)：正常为5～lOcm水柱CVP和血压同时下降，表示血容量不足，应加陕补液；CVp增高，血压下降表示心功能不生，应减慢补液并结强心药；CVP正常，血压下降，表示血容量不足或心功能不全．应做补液实验10分钟内静脉注入生理盐水250m1，若血压升高，CVP不变．为血容量不足；若血压不变，而CVP升高为心功能不全

②颈静脉充盈程度：平卧时两静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补随过量

③脉搏：补液后脉搏逐步恢复正常．表示补液适当：若变快，变弱，预示病情加重或产生心功能不全

④尿量：尿量正常(每小时50ml以上)表示补液适当

⑤其他：视察脱水状态有没有减缓，有没有肺水肿产生，有无意功能不全表现等

虽然疾病的种别千变万化，病人的自然状态亦各异，凡此种种都对补液时的具体操作方式`途径提出了分门别类的规则，章程：就这一点上说补液仿佛毫无规律可言，但补液时采取的基本理论及补液后要到达的医治目的在任何时候，任何病人都是一致的，无差别的，就这一点上说补液仿佛并不是毫无规律可言。本人以烧伤的初期补液为例，试述之

目的：补液复苏

国外早就有各种烧伤初期补液公式，Brooke公式等。在国外公式的基础上，医院根据自己的经验，也总结出很多烧伤初期补液公式。但大多数公式大同小异，只是输液总量及胶、晶体比例略有不同。国内多数单位的补液公式是：伤后第一个24小时每1%烧伤面积每公斤体重补胶体和电解质液1.5ml（小儿2.0ml），另加水份，一般成人需要量为2000ml，小儿依年龄或体重计算；胶体和电解质或平衡盐液的比例一般为0.5∶1，严重深度烧伤可为0.75∶0.75；补液速度：开始时应较快，伤后8小时补入总量的一半，另一半于以后16小时补入；伤后第二个24小时的一半，水份仍为2000ml。

国内另外一经常使用公式，即

Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积（%）×100±1000=烧伤后第一个24小时补液总量（ml）

太重过轻者加减1000ml。总量中，以2000ml为基础水份补充。其作1/3为胶体液，2/3为平衡盐溶液。

Parkland公式，即在第一个24小时内每1%烧伤面积每公斤体重轮输入乳酸钠林格氏液4ml。其理论基础是，人体被烧伤后，毛细血管通透性强，不但晶体物资能通过，蛋白质也可自由通过毛细血管壁，此时不管输入胶体液或晶体液，均不能完全留在血管内保持血容量，而由相当一部分渗至血管外进入的组织间。因此，输入的液体要扩大包括血管内外的全部细胞外液，才能保持循环血量，这样输液量就要显著增加；而细胞外液的主电解质为钠离子，因此输入含钠离子的晶体液较输入含钠离子的晶体液较输入胶体液更加公道。也有学者主张用高渗盐溶液。近年来，国内外很多学者认识到伤后24小时内单纯补给大量晶体液、水份及盐类会使病人负荷过大，还可能造成血浆蛋白过低，组织水肿明显，进一步促使病人在休克后产生感染，所以仍主张第一个24小时内适当补给胶体液，这样可以减少输液量，减轻水份的过度负荷，更有利于抗休克、回吸收和休克期以后的医治。

静脉输入液体的种类视情况而定。水份除口服的外，可用5%葡萄糖溶液补充。胶体液一般以血浆为首选，也可采用5%白蛋白或全血，特别是面积较大的深度烧伤可补充部份全血。也可选用右旋糖酐、409液、706液等血浆增量剂，但24小时用量一般不宜超过1000～1500ml。运用平衡盐液的目的是一方面避免单纯补充盐水时，氯离子含量过高可致使高氯血症；另一方面可纠正或减轻烧伤休克而至的代谢酸中毒。若深度烧伤面积较大，出现明显代谢性酸中毒或血红蛋白尿时，部份平衡盐溶液量可改用单纯等渗碱性溶液，以纠正代谢性酸中毒或碱化尿液。为了迅速使游离血红蛋白从尿中排出，减少圣肾脏的刺激和引发肾功能障碍的可能，除碱化尿液并适当增大补液量以增加尿量外，在纠正血容量的同时可中断运用利尿药物，经常使用的为20%甘露醇或25%山梨醇100～200ml，每4小时1次。如效果不明显时，可加用或改用利尿酸钠或速尿。另外对老年、吸入性损伤、心血管疾患、合并脑外伤等病人，为了避免输液过量，亦可中断地输注利尿药物。

有一点要强调，任何公式只为参考，不能机械履行。要避免补液量过少或过量。过少常常使休克难以控制，且可致使急性肾功能衰竭；过量则可引发循环负担过重及脑、肺水肿，并促使烧伤局部渗出增加，有利于细菌的繁殖和感染。为此，可根据以下输液指标进行调剂：①尿量适合。肾功能正常时，尿量大都能反应循环情况。一般要求成人均匀地保持每小时尿量30～40ml。低于20ml应加快补液；高于50ml则应减慢。有血红蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、复合脑外伤或老年病人，则要求偏低。②安静、神志清楚、合作，为循环良好的表现。若病人烦躁不安，多为血容量不足，脑缺氧而至，应加快补液。如果补液量已到达或超过一般水平，而出现烦躁不安，应警惕脑水肿的可能。③末梢循环良好、脉搏心跳有力。④无明显口渴。如有烦渴，应加快补液。⑤保持血压与心率在一定水平。一般要求保持收缩压在90mmHg以上，脉压在20mmHg以上，心率每分钟120次以下。脉压的变动较早，较为可靠。⑥无明显血液浓缩。但在严重大面积烧伤，初期血液浓缩常难以完全纠正。如果血液浓缩不明显，循环情况良好，不可强行纠正至正常，以避免输液过量。⑦呼吸安稳。如果出现呼吸增快，就查明缘由，如缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急性肺功能不全等，及时调剂输液量。⑧保持中心静脉压于正常水平。一般而言，血压低、尿量少、中心静脉压低，表明回心血量不足，应加快补液；中心静脉压高，血压仍低，且无其他缘由解释时，多表明心输出能力差。补液宜慎重，并需研究其缘由。由于影响中心静脉压的因素较多，特别是补液量较多者，可斟酌丈量肺动脉压（PAP）和肺动脉楔入压（PWAP）以进一步了解心功能情况，采取相应措施。

输液指标中以全身情况为重要。必须密切视察病情，及时调剂医治，做到迅速准确。静脉输液通道必须良好，必要时可建立两个，以便随时调剂输液速度，均匀补入，避免中断。

历史与进展

20世纪60年代末静脉高营养(gntravenoushyperalimentation)。

营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的医治措施，正在向组织特需营养（TissuespecificNutrent）、代谢调理(MetabolicIntervention)、氨基酸药理学(AminoAcidPharmacoloy)等方向进一步研究、发展。

历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果现在再用一样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就晓得所谓的肠外营养的。

运用全肠外营养(TPN)的准则

1、TPN作为常规医治的一部分：

①病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。

②大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。

③中重度急性胰腺炎。

④胃肠功能障碍引发的营养不良。

⑤重度分解代谢病人，胃肠功能5~7天内不能恢复者，如＞50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。

2、TPN对医治有益：

①大手术：7~10天内不能从胃肠道取得足够营养。

②中等度应激：7~10天内不能进食。

③肠外瘘。

④肠道炎性疾病。

⑤妊娠剧吐，超过5~7天。

⑥需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在医治前7~10天予TPN。

⑦在7~10天内不能从胃肠道取得足够营养的其他病人。

⑧炎性粘连性肠梗阻，改良营养2~4周等粘连松解后再决定是不是手术。

⑨大剂量化疗病人。

3、运用TPN价值不大：

①轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。

②手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。

③已证实不能医治的病人。

4、TPN不宜运用：

①胃肠功能正常

②估计TPN少于5天。

③需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。

④病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。

营养物质的代谢

1、葡萄糖：体内主要的供能物资，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kgmin。

2、脂肪：供能，提供必须脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。

3、蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。

由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。

基础需要量：热卡25~30Kcal/kgd，氮0.12~0.2g；NPC/N=150Kcal/kg(627KJ/1g)。

营养状态的评估

1、静态营养评定：

①脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF）但与同年龄理想值相比较：＞35~40%重度(Depletion)；25~34%中度；＜24%轻度。我国还没有群体调查值，但可作为医治前后比较。平均理想值：男：12.5mm；女：16.5mm。

②骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。

③脏器蛋白质：

a、血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。逐日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄取不足或营养不良持续时间较长后才显著下落。

b、转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝伤害时误差较大。

④免疫功能测定

淋巴细胞总数（TLC）=白细胞计数×淋巴细胞百分比

2、动态营养平定：

氮平衡=摄取量—排出量（尿素氮g/d+4g）

3、简易营养评定法：

参数轻度中度重度

体重血白蛋白g/lTCL(×106/l)下落10%~20%30~35＞1200下落20%~40%21~30800~1200下落＞40%＜21＜800

能量消耗的推算

1、Harris–Beredict公式

男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H—6.755A

女：BEE=65.51+9.563W+1.85H—4.676A

*BBE：基础能量消耗W：体重KgH：身高cmA：年龄。

校订系数因素增加量

体温升高1℃（37℃起）严重感染大手术骨折烧伤ARDS+12%+10~30%+10~30%+10~30%+50~150%+20%

2、体重法：

BBE=25~30Kcal/kgd×W

3、逐日营养底物的配比

葡萄糖量=NPC×50%÷4

脂肪供量=NPC×50%÷9

氮供=0.16~0.26g/kgd

热/氮=100~150Kcal/1g

胰岛素量=葡萄糖量÷4~5

维生素：水乐维他2~4支

维他利匹特1支

微量元素：安达美1支

电解质：10%氯化钾40~70ml

氯化钠8~12支

液体总量=50~60ml/kgd×W

营养液的配制技术（三升袋）

1、洁净台启动20分钟后使用；

2、配制人员穿洁净工作衣或隔离衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；

3、配制好的营养液置4℃冰箱保存；

4、营养液的配伍忌讳：

①葡萄糖pH3~4时稳定，在碱性条件下易分解。

②葡萄糖加入氨基酸后会产生聚合反应，在室温时就可产生，终究聚合成褐色素。

③氨基酸有氨基与羧基，是两性物资，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。故Cl与Na影响营养液的PH值

④维生素大多不稳定，维生素B在氨基酸中能分解维生素K1，而维生素K1遇光易分解，可用避光口袋。

5、三升袋宜24小时匀速输入。

术后补液应按三部份计算

1、生理需要量：完全禁饮食情况下一般按2ML/（KG.h）计算，其中1/5以等渗电解质液（生理盐水或平衡盐液）补充，其余以葡萄糖液补充。

2、当日丢失量：各引流管及敷料的丢失量，此部份应根据丢甚么补什么的原则。一般以平衡盐液补充。

3、积累损失量：根据病史、症状，体征判断术前、术中的积累损失量，酌情分数日补足。

就本病例而言，如果每天补液超过3---4L则提示严重的蛋白质丢失，应补白蛋白。

• 上一篇文章： 【中医诊疗】慢性结肠炎的中医医治
• 下一篇文章： 夏季结肠炎多发 饮食不要贪凉