嘉宾简介：顾非，MD,PhD.美国肿瘤血液病科医生。

问题一、如何通过体检发现早期癌症？肿瘤与癌症有什么区别，肿瘤就是癌症吗？体检中发现肿瘤标志物升高就代表得了肿瘤吗？美国肿瘤标志物应用现状如何？

答：我觉得肿瘤就是一个比较通用的名词吧，只要什么东西长了一下，你都可以把它叫肿瘤。癌症是肿瘤中的一个分支，它是恶性度比较大的，而且它的起源都是在上皮细胞。肿瘤呢，既可以是良性的也可以是恶性的。有的时候这两个的概念搞得模糊不清，大部分恶性的，大家说的癌症，是引起大家注意力最多的，所以我觉得更多的问题我们就集中在癌症上。

再来说说这个癌症筛查的问题：我现在这边（美国）做医生，但是也有国内出来的病人，是通过体检单查出来癌症的。虽然说国内的那些体检好像包罗万象，什么都查，包括肿瘤标志物。但是按癌症她本来就是从正常细胞恶变以后产生的。所以在正常人当中也有些肿瘤标志物，它的水平有可能高也有可能低。所以如果有一次你筛查肿瘤标志物，水平高了，并不能说明任何问题。这就是为什么在美国，肿瘤标志物基本上不属于癌症筛查的一部分。

但是如果已经有了癌症，那么你一直去跟踪肿瘤标志物，它的水平就有可能代表癌症的活动度。所以在治疗癌症过程当中，肿瘤标志物的水平能够让我们知道他的治疗是不是有效。还有就是已经检查不出癌症的病人，跟踪肿瘤标志物，可以比较早的诊断出癌症的复发。

可是就是这样，肿瘤标志物的应用也还是非常有限的。因为比如说乳腺癌，大部的病人治疗以后都能痊愈。跟踪肿瘤标志物确实可以早期发现乳腺癌复发，但是有肿瘤标志物发现复发，和病人有了症状了，才真的是复发，并予以治疗，其实生存期的长短并没有区别。而大家知道，越早诊断出复发，越早治疗，病人接受治疗所产生的副作用也就越少。所以生存期没有延长，但是受罪的时间延长。这就是为什么不应该监视乳癌治愈后肿瘤标志物水平。

可是不同的癌症，肿瘤标志物的作用是不同的。所以不能一概而论。现在再回去说说癌症筛查的问题。在美国所有的预防和治疗的指南，都是基于效应和副作用、或者说不良影响的平衡，来决定的。所以明白统计学的意义是非常重要的。真正能够筛查的癌症不多。比如结肠直肠癌。女性可以有乳腺癌的筛查。德国乙肝或者丙肝的病人，可以有肝癌的筛查。重度吸烟人群可以有肺癌的筛查。

这是因为健康人群得癌症的几率还是很低的。要想有一个好的筛查方式，应该既便宜，又安全。而且要有非常高的灵敏度，能够查出癌症来。但是也要有非常好的精确度。比如说前列腺癌的筛查就是一个很头疼的问题。PSA是一个肿瘤标志物。但是他在有前列腺炎的人群当中水平也会升高。还有就是有一些恶性度很高的前列腺癌，PSA水平不一定很高。这就造成有的病人PSA高跟前列腺癌一点关系都没有。如果这些人用PSA筛查，他就会非常焦虑。那么下一步就是要做前列腺癌活检，本身能够造成一些痛苦和副作用。另一些人呢，有可能有很恶性的前列腺癌，他要是查了PSA水平在正常范围内，反而有可能导致治疗的延误。

问题二、前列腺活检怎么做？一般只是前列腺肥大影响排便的人群建议做吗？这个事情怎么来处理呢？

答：是要先看病人有没有其他高危因素。比如说家人有年轻时就有出前列腺癌，而且很早期就转移的。前列腺肥大不需要活检。它太常见了。有前列腺肥大的男性，他的前列腺癌几率并不一定比普通人群高。我家长辈基本上都有前列腺肥大的问题，但是前列腺癌早期转移倒是没有发现过。

我说的高危人群，通常是有家族史。最起码没有前列腺癌，也有其他癌症。比如说女性的乳腺癌，卵巢癌，还有男女都能有的胰腺癌，结肠、直肠癌。不是一个人两个人的，而是明显有一个群落。这有可能是因为有些遗传因素在内。这种情况下，是应该做PSA检测的。而且可以定期体检时做肛门指检。有点症状，或者PSA持续增高，可以考虑做活检。这里PSA的趋势是很重要的。我前面说了，如果他自己忽高忽低，更多是可能由炎症引起的。如果是癌症的话，不治疗，长期的趋势肯定是PSA逐渐升高。但是即使活检证明是前列腺癌的患者，它的恶性度也分低中高三种。低恶性度前列腺癌同样不需要治疗。

问题三、乳腺方面的肿瘤有几种分类？家族遗传的几率有多少？

答：乳腺癌的筛查也比较有意思。就连美国全国的指南，也变来变去。比如说他建议50岁以上的女性应该开始筛查。过去曾经支持40到50岁的女性也有定期筛查，但是去年把这部分删除了。可是我经常见到40多岁的女性自己感觉到有肿块，最后真的就查出癌症了。

这有多方面的原因。年轻的女性乳房乳腺组织多，密度大。用mammogram检查的话，假阴性比较高，而且因为雌激素水平降低，反而长的慢。要是筛查，每隔一年做一次就够了。

而通常做了筛查的人，如果是阴性，她就会非常放松。这当然是个大问题。可是，更年期前的女性，一旦生了乳癌，恶性度比较大，增长非常快。这就是为什么，我个人认为，40到50岁的女性，如果有任何家族史，或者自己担心的话，都应该每年做筛查。更年期以后，乳房里脂肪组织更多，筛查的灵敏度也增高。女性乳腺癌的几率差不多是十分之一。就是说没有任何家族史，只要是女人，就会有十分之一的可能得乳腺癌。这种比例还是很高的。这就是为什么乳腺癌的筛查十分重要。而且筛查方法而言合乎我前面提到的那几个标准。

还有一个非常重要的因素，就是查出癌症以后，要有有效的治疗方式。不然的话查出来了，不能治，那不是折腾人吗？在各位问到怎么去筛查癌症期间，应该先了解一下自己的家族史。分析一下自己的危险度。如果你就是一个常规人群之一，那你最大的危险是老年化。

我们每个人都会老的。现在美国的筛查指南，大多都有一段年龄限制。就是这个原因。所以年轻时候生癌的几率非常非常小。不必过于焦虑。谁生癌，生什么癌，有很多基本上就是偶然的。当然我们都知道环境因素也很重要。我觉得中国现在环境空气污染很严重，是跟癌症发病率升高有很大关系的。不明白的是为什么政府不积极支持戒烟。虽然不是所有吸烟的人都得了肺癌，但是肺癌病人85%都是重度吸烟者。空气污染到底能在多大程度上引起肺癌还不清楚，但是毫无疑问他的机理和抽烟人生肺癌是一致的。那就是污染物里的化学成分，长期刺激呼吸道，引起癌变。

关于免疫疗法：

在这儿顺便就转上这个免疫疗法。传统癌症治疗通常是用非常有毒的方式去杀死的快速增长的细胞，也就是肿瘤细胞。这也就意味着它有很大的毒性。因为咱们人体自然就有不断新陈代谢的细胞，尤其像毛发，血细胞，还有胃肠道黏膜等等。而免疫疗法它的机理完全不一样。癌症细胞能够抑制人体免疫抵抗力。免疫疗法是能够让你的免疫机制重新激活，使它更有效地识别癌症细胞和正常细胞的区别，用现有的免疫机制杀死癌细胞。

这就是为什么免疫疗法对现在很多种不同的癌症临床实验全都有效。而且它很容易承受，没有很多副作用。我们见到的副作用，也是因为免疫机制过强，引起类似炎症一样的反应，比如像免疫性肝炎，肠炎，肺炎，等等有副作用的人还是少数。

我再说一点体会，在美国行医大家都比较实话实说，我要是知道的就会说我知道，我要不知道也没关系，去查一下回来再和病人谈。而中国的很多医生呢，就非得要装出什么都知道的样子，不管是中医还是西医，所以他的可信度反而就不高了。这样没有诚信，让你的病人不能完全的信任你，即使你说的是对的，他也可能听不进去。

问题四：胶质瘤是不是目前还没有很好的治疗方案？我看到很多年轻女性患了胶质瘤，发病率有上升的趋势，而胶质瘤很容易复发，死亡率也很高。这种发病率比较低但恶性度比较高的恶性肿瘤，个人有什么好的办法吗？体检能够查出来吗？说有些年轻女性，首发症状就是偏头痛，而我就偏头痛…

答：glioma本身恶性度是属于1期和2期吧。它肯定是比正常人引起3期或4期脑癌的可能性会高一些。但这是样的问题，就是说大部分病人，在手术治愈以后，都不会复发。只有患有慢性乙肝或丙肝的病人，需要进行定期的肝癌筛查。基本上包括每6个月做一次B超，还要测甲胎蛋白，如果肿瘤标志物一直往上走，那除了B超还需要做增强CT。

你呀，就是对号入座了。胶质瘤最重要的治疗手段就是手术，如果手术做的很漂亮的话，复发几率应该很小，甚至到不用再做第二步放疗的程度；但如果是三期的话，那么手术后还需要做放疗。

我总体感觉，国内的病理诊断水平也比较差，通常报告写得非常不规范。像手术的边缘到底有多少毫米或者多少厘米，这是很重要的。如果手术边沿有肿瘤细胞的话，那就需要再次手术，一定要有最起码几毫米的无肿瘤细胞的很干净的边沿，才可以放心。但是我看到很多病理报告根本都不提这个。

问题五：免疫组化结果怎么看？

答：还有说到免疫组化，这是病理检测很重要的一部分。我经常这样跟病人说，你看那个切片来做癌症的诊断，只是大体的去看。如果用免疫组化就好像用了一个放大镜，就能看的更细一些。当然更细一些的呢，就是现在用的分子基因检测，检测的精确度就更高了。所以只要是有已知的免疫组化的那些标志物，就应该去检测。然后要是有已知的基因突变能够帮助你做诊断的，那就一定要做的。

问题六：靶向治疗

答；很滑稽的一个事就是现在国内好像很讲究靶向治疗，尤其是在肺癌方面，大家都比较认可，因为它就是个口服药，可以不用化疗，而且制药的厂家也能赚很多钱。所以国内有很多医生是，肺癌一诊断出来，就马上上靶向药，先吃着再说，连基因突变的检查都不做。可是要知道，就算是在中国人还有在亚洲人群当中，比如说有EGF2和ELK，还有基因重组这些突变的可能性。我就说在我们这个人群基因突变比率高到40%-50%，但是还是有将近一半的人没有突变，然后得了肺癌了，在这种情况下，如果你上了靶向治疗，又是多花钱又是耽误功夫，因为它是完全没有效果的，一线治疗就是应该用化疗。

有了突变检测出来了，你才有了靶子，这个时候你才应该用靶向治疗。不然的话，没有突变，你把靶向治疗往哪打呀？还有靶向治疗在很多其他癌症，比如说肾癌、肝癌甚至胰腺癌，有些医生我也看他有用的，在美国确实有些所谓靶向治疗的药通过FDA了，但是它是在二线、三线治疗，当然肾癌，它是可以有一线治疗的。这个靶子，不是一个特别专一的靶子，它还是比较广泛的，大部分药都是针对YGF，就是VEGF2，针对这个基理，它是抑制血管增生的，所以它也没有那么精准吧。

如果有其他一线化疗方案，其治疗效果要优于所谓的这些靶向治疗方案。在二线和三线用靶向药物，是因为你没有好的化疗药，或者有化疗药物但病人的身体已经不行了，靶向治疗药物的副作用通常都会低一些，所以在这些情况下用靶向治疗药才更合理。但不能把这个所谓的靶向治疗和其他，例如肺癌EGF2靶向治疗混在一起。

问题七：什么是质子治疗？

答：质子治疗就是它的放射线，质子谱与一般的用X光的光谱是不一样的，质子光的穿透率、穿透厚度、治疗副作用也有所不同。除了技术上很细的区别，质子治疗的副作用有可能稍微小些，但在疗效上目前为止还没有区别。然而产生质子的仪器是非常昂贵的，医院买了这些设备以后，就以此四处做广告让大家来治疗，但是据我所知，很多临床试验做出来的实验证明，质子治疗疗效不一定优于其他常规放射治疗。

问题八：下面的靶点我想看看PI3K到底如何，以及PD1系列效果，还有OX40L。

答：我很喜欢PD1那两个药，因为它出来有一段时间，最初是用于四期黑色素瘤通过FDA的，后来又用于非小细胞肺癌，然后最近肾癌也批准了，这些都是小分子的药物。最近有个公司出了一个单克隆抗体，也是一样抑制PD1，然后它是通过治疗一种叫Microsoft，主要是皮肤的一种癌。我自己用了以后，还有就是文献当中报道也就是非常有效而且很容易承受，可是，有一个很有意思的事情就是说，它就是真正有效的、有反应的病人通常都在百分之二十左右，就是说大部分病人用了这个药之后还是没有效果的，可是在这百分之二十的或者稍微多一点的这些人的见效期就会很长，所以大家也不应该迷信就是用了这个药了就有效了，如果这是最好的药，其他的药都没有用过那当然你就要用它了，但是你也不要放弃一些其他的传统疗法。

问题九：您刚才说肿瘤标志物，很多单位每年都要做这样的体检，其他标志物正常，单项CA偏高，您怎么看呢？

答：国内好像检测的肿瘤标志物要比这边推荐的一些常规检测要多得多，说实话有很多我自己都没有看到过，有的病人来了带病历来，我还得去查一下，你能查并不是你应该查，这是因为如果你现在如果没有一些好的临床数据说这个肿瘤标志物到底还有多少灵敏度，还有多少特异性，那你查完了它，它到底是假阴性还是假阳性都说不好，然后呢只会引起病人的焦虑，我真有过这样的病例，就是本来很健康也很爱运动的病人，就是通过单位体检去查了肿瘤标志物，结果呢什么都正常就有一项偏高，然后当然啦，就是过几个月再去查一次结果还是偏高，这很难解释，对吧，有的人就是跟进做了各种各样的影像检测，都不止CT、MRI还有那个PET全都做了，最后全都是阴性，然后就问我该怎么办，然后我也只能说回去日子该怎么过就怎么过，就不要去管这个。您说的这肿瘤标志物我就不知道是什么，我可能也得去查，其实这就是我前面说过的，如果你查了可是你不知道要怎么办，你没有办法去进一步甄别这个到底是阳性还是假阳性或者是说你也没有治疗的手段的话，那就干脆别去查。所以，它是诊断的很好的一个办法。但是我从来没听说，在美国用petCT做筛查的。就是因为它太贵了。

问题十：顾医生，您能讲一下隆突性皮肤纤维肉瘤吗？

大部分肉瘤的治疗办法都是手术，不知道你这个是不是已经手术切除了。手术也一定要保证比较干净。良性的话就不用再做了。恶性的话化疗的效果也不是太好。所以有化疗的办法，也有一种口服药品，可以用在恶性纤维瘤上。但是疗效都不是太好。一般都是良性，恶性也不是太常见。所以医生说不用化疗，十有八九是良性的。还需要和医生多交流。还有就是它虽然能检测出癌症，但还可能检查出一些假阳性，你要是有什么炎症，它也一样会有很强的信号。这种情况当然是最折腾人的了。

就连肺癌，我是看肺癌看的比较多的，早期做各方面诊断的时候，petCT是很重要的一部分，尤其是非小细胞肺癌。但是，比如病人先得了肺炎，然后被查出有肺癌的话，那我们都不会马上做petCT。因为肺炎是炎症，所以做petCT，有可能有假阳性。在肺癌中，最初诊断的时候，可以做一次petCT。如果做完手术或做完放化疗，然后进行跟踪，也还会再做一次petCT。如果这个时候，病灶已经没有了，看上去不错，那么以后的跟踪，在美国通常都用CT，而不是用petCT了。就是因为它比较贵。如果你在跟踪中，如果每3-6个月做一次CT，并且CT上又有病灶的一些变化，这时候，再跟进做一个petCT。可以要来病理报告，请朋友找一个病理医生给你看一下。

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