写在前面
今天的案例对大家理解长期保险的等待期很有指导性帮助,如果购买保险后,在等待期内就诊,过了犹豫期后确诊,此种情况下是否可以得到保险公司理赔?
1.裁判书字号
浙江省衢州市中级人民法院浙衢商终字第号民事判决书
2.案由:人寿保险合同纠纷
3.当事人
原告(上诉人):邵志卫
被告(被上诉人):中国平安人寿保险股份有限公司金华中心支公司(以下简称保险公司)
年7月1日,邵志卫向保险公司投保一份人身保险合同,合同约定的生效日期为年7月1日0时,险种包括主险及平安福重疾14在内的数个附加险。其中,《中国平安人寿保险股份有限公司平安附加平安福提前给付重大疾病保险条款》第2.2条规定,从本附加险合同生效(或最后复效)之日起90日内,被保险人因疾病发生下列情形之一的:“(一)‘重大疾病’,(二)因导致重大疾病’的相关疾病就诊”我们不承担保险责任,退还本附加险合同的现金价值,本附加险合同终止,这90日的时间称为等待期。当日,邵志卫交纳了首期保险费,且在签订的《人身保险(个人渠道)投保提示书》与《电子投保申请确认书》亲笔注明保险公司已明确说明及自己了解保险相应情况。
年9月9日,邵志卫因大便习惯改变前往河南医院就诊,经内窥镜检查诊断:1.结肠炎;2.结肠不全梗阻。而病理诊断为横结肠黏膜组织少许,灶性腺体显示轻度增生。未查见癌组织。(注:建议再次送检)。
年9月29日,邵志卫再次前往河南医院就诊,经内窥镜诊断为结肠癌。病理诊断为组织较小,少量区域细胞异型,考虑结肠腺癌。(注:病人年龄较轻,建议会诊)。
年10月6日,邵志医院住院治疗,入院诊断为结肠恶性肿瘤。
年10月15日,邵医院做“腹结肠癌根治术(左半结肠切除+区域淋巴结扫除)”手术,后经该院病理诊断为结肠恶性肿瘤。
年11月,邵志卫向保险公司提出理赔申请,要求支付保险金元。
年1月14日,保险公司向邵志卫出具理赔决定通知书,认为被保险人本次事故属于保险合同中约定的“等待期”期间内的保险事故,故不予支付重疾保险金,退还现金价值.68元
邵志卫遂向法院起诉,要求保险公司支付保险金0元及相应利息。
邵志卫被诊断患有重大疾病是否发生在保险条款规定的等待期内?
保险公司应否对之前就诊的相关疾病与重大疾病之间的“导致”关系承担举证责任?
浙江省江山市人民法院经审理认为:
邵志卫签订的保险文书中载明保险公司对免责条款进行了明确说明,保险公司对重大疾病保险条款等待期的条款作了加粗或涂黑等明显标示,应当足以引起邵志卫注意,等待期条款对邵志卫具有法律效力在合同签订后90日内的第90日邵志卫就结肠问题先后两次到河南医院进行内检查,最终诊断也以之前检查作为辅助依据,前后就医的疾病之间存在直接关联,故保险公司不应承担责任。原审法院判决驳回邵志卫的诉讼请求。邵志卫不服一审判决,提起上诉,坚持认为保险公司应承担保险责任。
浙江省衢州市中级人民法院经审理认为:
《人身保险合同》的生效日为年7月1日0时,等待期为合同生效之日起90日内。而邵志卫首次被诊断为结肠癌的时间为年9月29日,已是合同生效之日起的第91天,非等待期内。现有证据显示邵志卫于年9月9日首次到河南医院就诊,经诊断为结肠炎、结肠不全梗阻。保险公司认为邵志卫的该次就诊属于导致“重大疾病”的相关疾病就诊,此次就诊的结肠疾病导致后来确诊的结肠癌。保险公司未就相互之间的“导致”关系举证证明。
二审法院认为,保险公司不能免责,故对邵志卫请求支付保险金予以支持,但对给付利息的请求未予支持。
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