肛肠科知识宣扬大讲坛——溃疡性结肠炎
肛肠科知识宣扬大讲坛——溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎
(慢性非特异性溃疡性结肠炎)
概念
溃疡性结肠炎或慢性非特异性溃疡性结肠炎,是一种病变主要在大肠粘膜和粘膜下层,可构成糜烂、溃疡、缘由不明的弥漫性非特异性炎症。病变多在直肠及乙状结肠,向上呈连续性非跳跃式蔓延,累及部份、大部分或全结肠。
发群体:可产生在任何年龄,但以青中年为多,男女发病率无明显差异。
主要症状:血性黏液便、腹痛、腹泻(病情轻重差异,病程缓慢,反复发作)
中医范畴:肠澼、下痢、泄泻。
病因
近年来由于免疫学和遗传学的研究进展,该病的病因学普遍认为是:既有免疫因素又有遗传因素存在,而精神因素和感染因素等只是引发因素。(酶、保护物资缺少因素)。
(1)免疫因素
1.体液免疫
本病患者免疫球蛋白常有升高,并可在血清中找到多种非特异性的抗结肠抗体。
.细胞免疫
本病的产生与细胞免疫功能下落有关。
3.免疫复合物
免疫复合物可能是产生本病的局部病变的缘由之一。
补充:(体液免疫、细胞免疫、免疫复合物在本病的病发中的作用是相互关联的)。
(2)遗传因素
多数学者认为遗传因素是UC病发的重要因素。
有关数据表明,炎症性肠病患者与普通人群相比,其家族发病率较高,血缘关系越近发病率越高。
另外,本病的产生具有地区性差异,欧美国家的家族性及发病率明显高于亚洲人群。在种族差异上白种人发病率高,黑种人发病率低。
(3)肠道菌群失调
有学者认为肠道内致病菌与正常菌群的比例失调是UC病发的触发点。
(4)环境因素
一系列研究表明,饮食不当、劳累、精神紧张、吸烟、阑尾切除、服用避孕药、妊娠等,都可以使易感者对肠道细菌的免疫反应能力下落,致使了肠道对正常菌群的耐受性下降,从而引发了溃疡性结肠炎。
(5)感染因素
感染与溃疡性结肠炎的产生密切相干,感染可促使溃疡性结肠炎产生,但具体作用机制尚待进一步研究。1.细菌感染(痢疾杆菌).病毒感染(腹股沟淋巴肉芽肿病毒)
(6)精神因素
精神因素与本病的产生有一定的关系。临床发现本病患者多焦虑、紧张、多疑、及植物神经功能紊乱。本病发病率高于非精神病患者,因此认为本病患者精神症状可能与本病久治不愈,倍受折磨,导致心理改变有关。
(7)过敏因素
本病少数患者对某种食品有过敏现象,多见者为牛奶,可在饮食后引发病情加重。另有部份患者的病变血液中,发现嗜酸性粒细胞增高。
(8)大肠内酶的局部因素
肠道分泌过量溶菌酶,可破坏粘膜对肠壁的保护作用,进而引发细菌侵入,并产生粘膜坏死,致使溃疡构成。
(9)保护物资缺少
抗蛋白质分解物资的缺少,叶酸的缺少都可致使对细菌感染抵抗力的减弱,招致病发。
(10)防御性能障碍
口服硫酸多糖体可以引发结肠溃疡。(有人认为食品中含有这类高分子物资,被吸收后到达结肠的固有层及巨噬细胞内,以他所具有的多阴离子的硫酸基所含阴电,妨碍来结肠的防御性能而致使溃疡。
分类1.按病情可分为轻度、中度和重度。中度介于轻重两度之间。
临床表现
轻度
重度
腹泻
≤4次/d
≥6次/天
肉眼便血
少许或无
较多
腹痛
轻度
较重
病变范围
局限直肠、乙状结肠
全结肠
脉率
正常
>90次/分
发热
无
≥38℃
血红蛋白
>1
<10.5
血沉
<30mm/h
<30mm/h
体重减轻
<3.5kg
>7kg
.按临床进程
1.初发型:症状轻重不一,既往无溃结史,可转变为慢性复发型或慢性延续型。
.慢性复发型:症状较轻,反复发作,一般用时周,逐日腹泻次,黏液便、脓便、血便。医治后常有长短不一减缓期,复发高峰在年龄季,夏季较少,有的可转为慢性延续型。
3.慢性延续型:起病后常延续有轻重不等腹泻,中断便血,腹痛及全身症状,病程常在6个月以上,其间可有急性发作,病变发范围广,呈进行性,并发症多。
4爆发型:本型较少见,约占.6%。起病急骤多见于青少年,全身及局部症状均严重,高烧可达40℃,腹泻每天0次以上,便血量多,可致贫血,脱水予电解质紊乱,低蛋白血症,衰弱消瘦,并易发生中毒性结肠扩大,肠穿孔及腹膜炎,常需紧急手术,病死率高。
3.按病变范围
可分为直肠炎和乙状结肠炎、左半结肠炎、右半结肠炎、区域性结肠炎和全结肠炎
4.按病期分型
可分为活动期、减缓期
5.按肉眼检查分型
可分为假性瘜肉型、萎缩型结肠炎。
6.按组织病理学分型
可分为血管炎型,隐窝脓肿型和不定型。
7.按肉眼检查结合病理学分型
1.全大肠黏膜炎症均一者(病例病史短1月之内病发次数少3次以下)
.全大肠黏膜炎症不均一,但界限明显者(病史4个月左右,病发次数5次以上)
3.炎症变化同型,但界限不清呈斑块状者。(个月以上病发次数6次以上)
8.按病期结合内窥镜检查分型
可分为四期二型:浸出期(急性活动期)、肉芽期(活动慢性期)、恢复期、减缓期;浮肿型(多见于恢复期减缓期)、纤维增生型(浸出期肉芽期)
临床表现
1.便血
便血是UC的初期和最主要症状,初期是鲜血或暗色血便,后期是粘液或脓血便。鲜血多为直肠溃疡,一般血量比较大。出血日久,可致使贫血。
.腹痛
重症和活动期,腹痛比较明显,疼痛拒按,在排便后或给予止痛剂方可减缓。
3.里急后重
急于想排便,但排出不顺畅,肛门重坠,多伴随脓血便。排便次数多。
4.腹泻
是不是腹泻和腹泻的次数,反应溃疡侵犯的范围,如果仅产生在直肠,大便一般会成形,也很少会腹泻。但如果累及全结肠,就会出现腹泻,最多时可达日行数10次,消瘦严重。
5.肠外症状
偶尔会伴关节炎,虹膜睫状体炎,肝功能障碍和皮肤病变及发热等。
检查1.腹部触诊
左下腹部或下腹部可有压痛,病重出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张,应注意是不是并发急腹症。
.内镜检查
这是UC目前最重要的检查手段。镜下见肠段黏膜充血、水肿、粒状崛起、多发性点状或斑片状浅小糜烂或溃疡,表面有粘液或黄白苔。肠黏膜较脆弱,镜角擦过易出血,由于水肿和淋巴组织增生,可见假性瘜肉。
3.X线检查
肠黏膜皱襞纹理紊乱,肠管边沿模糊,重者肠管边沿可见毛刺状或锯齿状变化。如见圆形充盈缺损,常为假性瘜肉,重者肠袋消失,肠管呈狭长的铅管状。
4.实验室检查
(1)粪便检查
肉眼可见有血、脓、粘液,急性期镜下可见大量红细胞、白细胞、脓细胞、巨噬细胞,大便培养无致病菌。
()血液检查
重病患者多有轻中度贫血,血红蛋白减少,白细胞正常。
(3)免疫学检查
1)体液免疫活动期测免疫球蛋白,可见IgG、IgM、IgA增高,以IgG明显增高最为多见。
)细胞免疫部份患者T、淋巴细胞百分数低于正常。
5.病理检查
可见黏膜炎性细胞浸润,异性上皮细胞增生,腺体排列异常,上皮纤维化,有隐窝构成等。
医治
1.内科医治
1.一般疗法
轻中度:进食高营养、易消化食品,注意休息,避免过劳。
重度:禁食,静脉赐与营养要素,纠正水电解质失衡、贫血、低蛋白血症等症状。卧床歇息,胃肠道摄取时应尽可能避免牛奶和乳制品。
.药物医治
(1)氨基水杨酸类经常使用的药物有柳氮磺吡啶(SASP)、奥沙拉嗪和美沙拉嗪。
()糖皮质类激素经常使用药物有强的松、强的松龙,为抑制UC急性活动期炎症的有效的药物之一。
(3)免疫抑制剂适用于激素无效或依赖,及不能行手术医治者。
(4)益生菌制剂可以与上面任何药物配合使用。
(5)中药医治临床多以健脾温肾,祛湿化瘀为医治原则
.外科医治
有0%~30%重症溃疡性结肠炎患者终究手术医治
(1)手术指征需急症手术的指征有:①大量、难以控制的出血;②中毒性巨结肠伴邻近或明确的穿孔,或中毒性巨结肠经几小时而不是数天医治无效者;③爆发性急性溃疡性结肠炎对类固醇激素医治无效,亦即经4~5天医治无改良者;④由于狭窄引致阻塞;⑤怀疑或证实有结肠癌;⑥难治性溃疡性结肠炎反复发作恶化,慢性持续性症状,营养不良,衰弱,不能工作,不能参加正常社会活动和性生活;⑦当类固醇激素剂量减少后疾病即恶化,以致几个月乃至几年不能停止激素医治;⑧儿童患慢性结肠炎而影响其生长发育时;⑨严重的结肠外表现如关节炎,坏疽性脓皮病、或胆肝疾病等手术可能对其有效果。
()手术选择目前溃疡性结肠炎有四种手术可供选用。①结直肠全切除、回肠造口术;②结肠全切除、回直肠吻合术;③控制性回肠造口术;④结直肠全切除、回肠袋肛管吻合术。
目前还没有有效的长时间预防或医治的方法,在现有的4类手术中,结直肠全切除、回肠袋肛管吻合术不失为较为公道、可供选用的方式。
并发症1.中毒性结肠扩大
在急性活动期产生,发生率约%。是由于炎症波及结肠肌层及肌间神经丛,以致肠壁张力低下,呈阶段性麻痹,肠内容物和气体大量积聚,从而引发急性结肠扩大,肠壁变薄,病变多见于乙状结肠或横结肠。诱因有低血钾、钡剂灌肠,使用抗胆碱能药物或阿片类药物等。临床表现为病情迅速恶化,中毒症状明显,伴腹胀、压痛、反跳痛,肠鸣音减弱或消失,白细胞计数增多。X线腹平片可见肠腔加宽、结肠袋消失等。易并发肠穿孔。病死率高。
.肠穿孔
发生率为1.8%左右。多在中毒性结肠扩大基础上产生,引发弥漫性腹膜炎,出现膈下游离气体。
3.大出血
是指出血量大而要输血医治者,其发生率为1.1%~4.0%。除因溃疡累及血管产生出血外,低凝血酶原血症亦是重要缘由。
4.瘜肉
本病的瘜肉并发率为9.7%~39%,常称这类瘜肉为假性瘜肉。可分为黏膜下垂型、炎型瘜肉型、腺瘤样瘜肉型。瘜肉好发部位在直肠,也有人认为降结肠及乙状结肠最多,向上顺次减少。其结局可随炎症的康复而消失,随溃疡的构成而破坏,长时间存留或癌变。癌变主要是来自腺瘤样瘜肉型。
5.癌变
发生率报导不一,有研究认为比无结肠炎者高多倍。多见于结肠炎病变累及全结肠、幼年起病和病史超过10年者。
6.小肠炎
并发小肠炎的病变主要在回肠远端,表现为脐周或右下腹痛,水样便及脂肪便,使患者全身衰竭进度加速。
7.与自身免疫反应有关的并发症
常见者有:①关节炎溃疡性结肠炎关节炎并发率为11.5%左右,其特点是多在肠炎病变严重阶段并发。以大关节受累较多见,且常为单个关节病变。关节肿胀、滑膜积液,而骨关节无伤害。无风湿病血清学方面的改变。且常与眼部及皮肤特异性并发症同时存在。②皮肤黏膜病变结节性红斑多见,发生率为4.7%~6.%。其他如多发性脓肿、局限性脓肿、脓疱性坏疽、多形红斑等。口腔黏膜固执性溃疡亦不少见,有时为鹅口疮,医治效果不佳。③眼部病变有虹膜炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、角膜溃疡等。以前者最多见,发病率5%~10%。防护生活:1.病室内保持安静、温度适合、空气流通,以保证病人充足睡眠。.热忱接待病人,详细介绍住院环境,有
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