抗菌药物的合理使用amp九大雷区
一、抗菌药物的合理使用
抗菌药物治疗性应用的基本原则
1.细菌性感染者，才是应用抗菌药物的对象需要根据患者的症状、体征，与血、尿常规等实验室检查结果及X线胸部检查等手段来确诊。除细菌外，被确诊为结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染也应使用抗菌药物。因此，门店把这类药物称为“抗病原微生物用药”更确切。
缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。
2.应根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物
抗菌药物品种的选用原则上应根据细菌药物敏感试验结果而定。在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。
这也是为什么要凭处方销售抗菌药物的原因之一。
3.应按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点均有不同，因此应按照临床适应证来选择使用。
抗菌药物治疗方案的制订原则
1.品种选择：根据病原菌种类及药敏结果结合抗菌药物特性及患者生理、病理特点选用合适的品种。
2.给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。
治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。
在治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。
3.给药途径：重症感染、全身性感染患者初始治疗时应予静脉给药，以确保药效，但轻症感染时，宜选用口服给药。
4.给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等则为一日给药一次（重症感染者例外）。
5.疗程：具体用药疗程因感染不同而不同，一般用至体温正常、症状消退后72～96小时。但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。
抗菌药物的联合用药原则
1.应掌握联合用药指征，以期达到协同抗菌，减少患者不良反应，减少细菌耐药性的产生。
2.一般为两种作用机制不同的抗菌药物联合应用。
3.联合用药指征为：
致病原不明的严重感染。
单一药物不能控制的混合感染或严重感染。
单一药物不能控制的耐药菌株感染，医院感染。
联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，减少不良反应。
需长期用药者，为防止细菌产生耐药性应联合用药，如结核病，强化期治疗时应采用四联、三联，巩固期以二联为宜。
因此，是否必须联用抗菌药物，应由医生说了算。
尽量选用不干扰或少干扰菌群的药物
在治疗感染时，应尽量选用不干扰或少干扰菌群的药物（注：干扰菌群会导致二重感染，如杀灭细菌后，导致真菌大量繁殖）。针对干扰菌群程度，可将抗菌药物分为三类：
1.不干扰者，有：青霉素G、头孢克罗、头孢拉定、多粘菌素、红霉素、喹诺酮类、替硝唑、复方新诺明等。
2.干扰小者，有：头孢呋新、头孢噻肟等。
3.干扰菌群明显者，有：氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢他定、亚胺培南、四环素、甲硝唑等。
二、抗菌药物应用九大
抗菌药物不合理应用是导致大量耐药菌株产生的主要原因，作为临床医生的你是否为此做出「贡献」？
下面列举的抗菌药物临床应用常见「雷区」，你踩了哪个？
1.把抗菌药物当成消炎药、退热药
并非所有发热或炎症都是由感染引起的，非感染因素如恶性肿瘤、无菌性组织坏死、变态反应、植物神经功能紊乱等都可以引起发热；
而过敏性炎症、痛风性关节炎、局部软组织挫伤引起的红肿等为无菌性炎症。
此时使用抗菌药物毫无用处，不单浪费医疗资源，甚至引起不必要的不良反应。
所以，抗菌药物≠消炎药或退热药，因为它不能直接消炎或退热，而只是杀灭或抑制病原菌。所以应注意避免，发热时未查明原因就盲目应用抗菌药物。
2.迷信新药和贵药
抗菌药物不同于普通商品，并非「越新越好」、也不是「便宜没好货，好货不便宜」。
比如红霉素是老牌抗生素，价格很便宜，它对于军团菌和支原体感染的肺炎具有相当好的疗效。
而价格非常高的碳青霉烯类的抗生素和第三代头孢菌素对付这些病就不如红霉素；
不少人认为三、四代头孢一定比一、二代好，实际上这种看法仅限于针对G-菌，而一、二代头孢抗G+菌的作用反而比三、四代要强。
3.同一类药物抗菌谱越广越好
同一类抗菌药物一般都有相似之处，但具体到每一种又有各自的特点。
如念珠菌尿路感染，氟康唑和伊曲康唑虽然同为三唑类，且伊曲康唑比氟康唑的抗菌谱广；
但是氟康唑在尿路浓度高，而伊曲康唑仅5%通过尿路排泄，故伊曲康唑并不适用于真菌泌尿系统感染。
4.药物用量越大越好
浓度依赖型抗菌药物的抗菌效果主导因素是药物浓度的大小，但也仅限于一定的范围内（即安全范围内）。
如氨基糖苷类药物具有浓度依赖特性，但其治疗指数小，有效浓度与最小毒性浓度接近。
且耳毒性和肾毒性不仅与药物峰浓度有关，也与谷浓度有关：
有文献建议阿米卡星用量控制峰浓度、谷浓度分别在20-30μg/ml，0-1.0μg/ml的正常范围，在取得较好临床疗效同时，降低了ADR的发生。
5.bid与q12h是一样的
bid一般认为是上午8点一次，下午4点一次。
对于时间依赖型抗菌药物，抗菌效果主导因素是24h内T＞MIC，占给药间隔时间的比例（简称T＞MIC%，一般要求40%-60%以上）。
部分医生虽然意识到要多次给药，但医院执行bid给药并没有严格按照间隔来执行。
而是两瓶之间只隔了1-2瓶其他的药，基本上一个上午就输完了，其给药方式并不能很好发挥药物的疗效。
以头孢他定为例，1gqd给药时T＞MIC%仅为25%，而0.5gq12h给药时T＞MIC%可达45%以上。
6.同一个剂量用遍所有疾病
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病有轻重缓急，药量和用法也应随之改变。
如万古霉素，用于严重G+菌感染时建议每6小时mg或每12小时1g，每次静滴在60分钟以上；
而用于伪膜性肠炎时则应口服给药，0.25-0.5g，4次/d，连续使用7-10d。
7.频繁换药，车轮大战
有的医生或患者对抗生素期望值过高，使用某种抗生素一两天后没有明显好转，就更换药物。
结果抗菌药物不能维持有效血药浓度，从而导致治疗失败。
抗菌药物疗效评价一般为72h左右，疗效评价不能单纯看血象的变化（受病人的状态和用药影响较大），应结合患者症状、血象、C反应蛋白、降钙素原升高及影像学检查等进行综合判断。
8.随意联合用药，多多益善
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联合用药指征：混合感染、严重感染、一般抗菌药不易深入部位的感染（如结核性脑膜炎）、容易出现耐药的或必须长期治疗的慢性感染（如结核病或骨髓炎）等。
同时，应避免联合使用毒性相同的抗菌药物。
无指征的联合用药一方面对病人毫无益处，加重肝肾负担，另一方面还可能引起不必要的不良反应或引发菌群失调（二重感染）。
例如，一般的社区获得性肺炎，单独使用氟喹诺酮类即已覆盖常见的致病菌，联合使用阿奇霉素没有必要，且会加大胃肠道反应的发生几率，影响患者的依从性。
9.术前应用很随意，术后用够天数就可以
抗菌药物术前不用术后用约等于「亡羊补牢」，正所谓预防就应该是在「狼」（即细菌）来之前把「门」关好。
只有在皮肤、黏膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始时给药，并且在输注完毕后开始手术；
才能保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物，已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度，从而起到预防感染的效果。
万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1-2小时开始给药。
抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。
如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1ml，术中应追加一次。
预防用药时间一般不超过24小时，过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。
避雷方针炎症或发热患者应鉴别为何种原因引起的，在有细菌感染的相关指征后才予以抗菌药物治疗。抗菌药物的选用应结合根据病原菌、感染部位、感染严重程度、患者的生理病理情况、抗菌药物药效学和药动学证据制订抗菌治疗方案。预防用药要把握好时机，可用可不用的尽量不用，能用窄谱就不用广谱，能单用就不联合。来源：中国药店临床用药
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